家庭医生五化工作法之实践

建立分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗和就医模式，是新一轮深化医改的重要目标，也是提高医疗资源利用效率，缓解“看病难、看病贵”的重要举措。其中，推进家庭医生签约服务是实现分级诊疗的关键，也是新形势下更好地维护人民群众健康的重要途径。江苏省常州市钟楼区卫生健康局在做实做细家庭医生签约服务工作中，以获得“全国卫生计生系统先进工作者”“全国五一劳动奖章”荣誉称号的省级慢病管理师王月环为品牌引领，不断转变理念、创新探索，进行了家庭医生工作法的实践，提炼出了高效易行的家庭医生签约服务“五化工作法”，多维度强化签约服务对群众的吸引力，全方位增强居民对签约服务的认同感。具体做法如下：

一、团队分工合理化

根据实际需求合理化分工，建设高效、积极、有凝聚力的团队，制定不同角色定位的团队成员的工作标准。确责，明确家庭医生签约服务工作职责，家庭医生团队为签约服务责任主体，家庭医生为签约服务第一责任人，各团队成员根据家庭医生签约服务内涵开展签约履约服务。明责，在社区成立家庭医生工作室，在所辖小区固定宣传栏向居民公示家庭医生服务团队人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，接受群众监督。竞责，整合优化团队，采用竞聘上岗、择优录用的方式选聘团队长及团队成员。履责，根据专业不同将团队成员分成A、B、C、D四类人员，分工履责。（A类）团队长负责签约服务任务分配和管理。（B类）全科医生，进行签约、基本医疗履约服务。（C类）社区护士、公共卫生人员、专科医生及其他医技人员，共同参与随访、健康咨询等健康管理。（D类）非卫生专业人员、志愿者、社区工作人员，进行宣传引导、随访预约、后勤保障等辅助工作。负责，各团队成员按照所辖区域、常住人口、服务功能等情况进行分片包干，再次细化分组、责任分解，落实管理责任制。

二、管理赋能多元化

立足群众多元需求，以系统化管理路径夯实签约服务内涵。服务内涵项目化：根据群众多元需求设计了65项个性化有偿签约项目，签约居民根据实际需求合理组合服务内容，签订个性化签约服务包。健康管理精细化：对慢性病签约对象，通过健康讲座、同伴支持、个性化指导、群体干预等方式，围绕饮食、运动、药物、教育、监测的五驾马车，进行综合健康管理。管理路径闭环化：细致梳理签约居民的履约情况，对电话预约后未能及时履约的居民上门探明原因；对签约居民健康管理不理想者，根据检查指标给予密切随访、社区干预（收治社区病房住院治疗）、转诊上级医院的闭环管理。延伸服务优质化：提高医疗卫生资源整体利用效率，在服务、医保、费用等方面形成合力，为签约对象提供费用分担、预约诊疗、家庭病床、长处方使用以及优先使用上级专家号源等延伸服务。考核评估效能化：对家庭医生团队成员从“职业道德与专业素养，沟通和人际交往能力，全科诊疗能力，个人、家庭和社区健康照顾能力，利用、协调健康相关资源能力”五个维度进行考核评估。

三、服务模式品牌化

以工作态度五个“心”为关键点，激发家庭医生签约服务工作的源动力；以工作内容紧扣五“小”为结合点，增强家庭医生签约服务的执行力；以社区共建共治共享为落脚点，凸显社会治理创造力。群众需求要留心，聚焦居民健康的“小要求”，不含糊群众发出的健康需求信息，尽己所能解决群众的每个健康问题。健康管理要耐心，解决签约居民的“小问题”，不忽视居民健康管理的小问题，将居民的健康隐患消灭在萌芽状态。服务推进要尽心，利用工作间隙的“小时间”，合理分配家庭医生执业时间、有效衔接群众活动时间，不分时段地开展辖区签约履约工作。专业指导要用心，凝集工作合力的“小便利”，通过建立家庭医生工作室、微信群等方式，协同特殊病案会诊，及时传递有益健康的信息。服务供给要精心，建立医患和谐的“小关系”，给患者提供约定式、互动式、跟踪式、关怀式、监测式五类服务，与签约居民建立长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系。

四、平台支撑协同化

以项目平台为支撑，加强合作交流、优势互补，增强家庭医生签约服务保障力。搭建优质资源平台，与江苏省人民医院、东南大学附属中大医院、常州市第一人民医院等上级医院各专科专家建立紧密协作关系，通过远程会诊、上下转诊、健康讲座、健康咨询等方式，为签约居民提供优质服务。优化学习交流平台，围绕提升签约成效、服务能力等，在团队成员之间、团队与团队之间、区域与区域之间加强交流学习。协同科研带教平台，与上级医院合作共建高血压、糖尿病、运动健康等科研带教，在签约服务中既为上级医院提供科研病例资源，又为签约居民更好地使用优质医疗资源搭建平台。畅通智慧信息平台，利用家庭医生签约履约信息化管理平台，打通签约服务最后一公里，随时随地实现“移动签约、移动建档、移动随访”；利用家庭医生智能随访助手，及时进行健康管理、咨询交流、预约诊疗、双向转诊、诊后随访和健康信息收集等服务。聚合志愿服务平台，充分发挥区域内居（村）委会、药店、第三方健康管理站点的密集化优势，建立多元化志愿服务梯队，形成“化整为零、点面一体”的签约服务管理格局。

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